Nome 
 
Cognome 
 
Codice Fiscale 
 
Indirizzo 
 
Cittá 
 
Provincia 
 
CAP 
 
Qualifica 
 
Telefono 
 
E-mail 
 
ISCRIZIONE - QUOTE DI PARTECIPAZIONE:   
 
  CONGRESSO + 1 MINIMASTER: la partecipazione all'intero congresso ( sessione plenaria + 1 corso Mini-master al giorno ) dà diritto a 12,9 Crediti Formativi Ecm . Obbligatoria la scelta di un minimaster del 22 novembre + 1 minimaster del 23 novembre
  Psichiatri, Neurologi, Neuropsichiatri Infantili, Psicologi, Tecnici della riabilitazione psichiatrica, Infermieri. L'iscrizione è comprensiva dei Ticket Lunch   € 350,00 (IVA Inclusa)
  Specializzandi. L'iscrizione è comprensiva dei Ticket Lunch
  € 70,00 (IVA Inclusa)
  Studenti No Ticket Lunch  Gratuita
 
 
Giorno 22/11/2018
Master 1 Master 2 Master 3
Giorno 23/11/2018
Master 1 Master 2 Master 3
  tkt Lunch 22 novembre   €  35,00 (IVA Inclusa)       Si  No   
  tkt Lunch 23 novembre   €  35,00 (IVA Inclusa)       Si  No   
  L'iscrizione si riterrà valida solo dopo l'avvenuto pagamento
IBAN : IT44O0569603208000006239X73 Banca Popolare di Sondrio Ag. 8 - Perigeo Eventi srl
Per pagamenti con carta di credito si chiede di contattare la segreteria organizzativa
Autorizzazione al trattamento dei dati personali (art. 13 legge DLGS 196/2003)
  Informativa art. 13 D.LGS 196/2003. I suoi dati personali fornitici in questa occasione, saranno oggetto di trattamento informatico e manuale,
al fine di documentare la Sua partecipazione a Congressi e trattamenti derivanti da obblighi di Legge.
Essi saranno comunicati a fornitori di servizi inerenti la manifestazione per il disbrigo delle pratiche relative all'organizzazione della stessa,
nonchè alle competenti autorità secondo le prescrizioni di Legge.
Titolare dei dati è la Perigeo Eventi srl - Viale Bruno Buozzi, 107 - 00197 - Roma (RM).
A Lei competono tutti i diritti previsti dall'art. 7 e seguenti del D.LGS 196/2003.
Preso atto dell'informativa di cui sopra e presa coscienza dei diritti di cui al D.LGS 196/2003, consento al trattamento dei miei dati personali
e alla loro comunicazione per la finalità sopra indicata.

PERIGEO EVENTI srl - www.perigeoeventi.com
Viale Bruno Buozzi, 107 - 00197 - Roma (RM)
Tel. +3906-85301301 (digitare 3) Fax +3906-89280393
e-mail: isabella@percorsidipsichiatria.it